Unidad de Retina y Vítreo
¿Qué es la retina?
La retina es una capa que tapiza el interior del globo ocular, siendo imprescindible para la recepción de la luz, que será transmitida por el nervio óptico al cerebro y allí se transformará en imágenes.
Para su correcto funcionamiento, ha de estar apoyada sobre la coroides, que es la capa vascular que le da sustento y está situada “detrás”, más externa en relación con el centro del globo.
“Delante” o más internamente, el gel vítreo, también le da apoyo a la retina, existiendo unas sólidas relaciones entre éste y la retina, que se irán modificando a lo largo de la vida y en gran medida puede ser responsable también de algunas patologías
Desprendimiento de Retina
La retina es una de las capas que tapiza el globo ocular por dentro, la más interna. Ha de estar completamente adherida a la concavidad del globo. Si se despega, desplaza o cae es lo que llamamos un “desprendimiento de retina”, y en esas condiciones no es viable su función y se degrada muy rápidamente. Es una urgencia oftalmológica.
¿POR QUÉ SE DESPRENDE LA RETINA?
Las causas de un desprendimiento de retina son múltiples, pero la más frecuente es debido a la desestructuración del vítreo, que se vuelve más amorfo y menos consistente según avanzan los años. Puede ocurrir que este vítreo traccione de manera violenta la retina, rompiéndola y desprendiéndola, filtrando fluido entre ésta y la coroides. Cuanto mayor sea la rotura y mayor extensión de la retina esté fuera de su localización habitual, peor será el pronóstico, aunque hay muchos factores que influyen en el mismo para el futuro visual, siendo determinante si la mácula está afectada o no, ya que, si se mueve de su localización natural, el pronóstico visual puede empeorar sensiblemente.
Otras causas pueden ser traumáticas, degenerativas, por fracaso de la coroides o por enfermedades que produzcan más fluido del que la coroides sea capaz de gestionar. Casos especiales son las enfermedades que causan tracciones desde el vítreo, como estadios tardíos de la retinopatía diabética o algunos trastornos genéticos.
El desprendimiento de retina es indoloro, a excepción de formas secundarias a otros procesos Al no causar dolor y ser muy variable la velocidad y la forma en la que se pierde la visión, es muy importante conocer los siguientes síntomas, a pesar de que algunos pueden ser muy inespecíficos:
- Destellos, flashes de luz, habitualmente en la periferia, sin un desencadénate claro, sólo en un ojo.
- Manchas, como sombras, moscas volantes en el ojo que aparecen de manera brusca, que permanecen flotando en el campo visual.
- Visión borrosa, distorsionada o sensación de cortina grisácea o incluso negra que cubre una zona del campo visual y progresa a lo largo del tiempo.
Lo primero que hay que hacer es establecer la causa para estudiar las opciones, pudiendo hacer desde una única sesión de láser para bloquear la rotura si es localizada y limpia, hasta complejas intervenciones, que pueden incluso precisar combinaciones de técnicas: implantes sectoriales, circunferenciales, vitrectomía, empleo de sustitutos vítreos como determinados tipos de gas o incluso aceite de silicona.
¿CÓMO DE URGENTE ES TRATAR EL DESPRENDIMIENTO DE RETINA?
EL tratamiento del desprendimiento de retina es urgente, pero no una emergencia, es decir, que ha de realizarse lo más pronto posible, estando aceptado que en líneas generales podemos esperar 48-72 horas, aunque en función de algunas circunstancias puede ser necesario adelantar la cirugía o retrasarla.
¿PERDERÉ VISIÓN CON EL DESPRENDIMIENTO DE RETINA?
La visión final depende, sobre todo, aunque no exclusivamente, de la salud de la mácula. Si ésta no está afectada puede que la visión se recupere totalmente, aunque en cualquier caso ha de tenerse paciencia y puede tardar hasta varios meses hasta la visión final. Cada caso es diferente y el manejo ha de individualizarse.
-
Causas
-
¿POR QUÉ SE DESPRENDE LA RETINA?
Las causas de un desprendimiento de retina son múltiples, pero la más frecuente es debido a la desestructuración del vítreo, que se vuelve más amorfo y menos consistente según avanzan los años. Puede ocurrir que este vítreo traccione de manera violenta la retina, rompiéndola y desprendiéndola, filtrando fluido entre ésta y la coroides. Cuanto mayor sea la rotura y mayor extensión de la retina esté fuera de su localización habitual, peor será el pronóstico, aunque hay muchos factores que influyen en el mismo para el futuro visual, siendo determinante si la mácula está afectada o no, ya que, si se mueve de su localización natural, el pronóstico visual puede empeorar sensiblemente.
Otras causas pueden ser traumáticas, degenerativas, por fracaso de la coroides o por enfermedades que produzcan más fluido del que la coroides sea capaz de gestionar. Casos especiales son las enfermedades que causan tracciones desde el vítreo, como estadios tardíos de la retinopatía diabética o algunos trastornos genéticos.
-
Síntomas
-
El desprendimiento de retina es indoloro, a excepción de formas secundarias a otros procesos Al no causar dolor y ser muy variable la velocidad y la forma en la que se pierde la visión, es muy importante conocer los siguientes síntomas, a pesar de que algunos pueden ser muy inespecíficos:
- Destellos, flashes de luz, habitualmente en la periferia, sin un desencadénate claro, sólo en un ojo.
- Manchas, como sombras, moscas volantes en el ojo que aparecen de manera brusca, que permanecen flotando en el campo visual.
- Visión borrosa, distorsionada o sensación de cortina grisácea o incluso negra que cubre una zona del campo visual y progresa a lo largo del tiempo.
-
Tratamiento
-
Lo primero que hay que hacer es establecer la causa para estudiar las opciones, pudiendo hacer desde una única sesión de láser para bloquear la rotura si es localizada y limpia, hasta complejas intervenciones, que pueden incluso precisar combinaciones de técnicas: implantes sectoriales, circunferenciales, vitrectomía, empleo de sustitutos vítreos como determinados tipos de gas o incluso aceite de silicona.
¿CÓMO DE URGENTE ES TRATAR EL DESPRENDIMIENTO DE RETINA?
EL tratamiento del desprendimiento de retina es urgente, pero no una emergencia, es decir, que ha de realizarse lo más pronto posible, estando aceptado que en líneas generales podemos esperar 48-72 horas, aunque en función de algunas circunstancias puede ser necesario adelantar la cirugía o retrasarla.
¿PERDERÉ VISIÓN CON EL DESPRENDIMIENTO DE RETINA?
La visión final depende, sobre todo, aunque no exclusivamente, de la salud de la mácula. Si ésta no está afectada puede que la visión se recupere totalmente, aunque en cualquier caso ha de tenerse paciencia y puede tardar hasta varios meses hasta la visión final. Cada caso es diferente y el manejo ha de individualizarse.
Degeneración macular asociada a la edad
También llamada DMAE; engloba un conjunto de trastornos que afectan de manera progresiva una zona de la retina, la mácula, que es donde se concentra el mayor número de fotorreceptores y por ello es donde reside la capacidad de lectura, y de visión de detalle.
- La DMAE puede presentarse de muchas maneras, aunque típicamente produce una disminución de la visión central, desde sensación de niebla o borrosidad a deformidad de los objetos que le impide realizar actividades como lectura, escritura, marcar números de teléfono… No es capaz de identificar el detalle de los objetos. La forma de presentación es variada, pudiendo ser muy aguda en algunos casos o más larvada, insidiosa en otros, en función del tipo de degeneración. Síntomas habituales de la DMAE son:
- Deformidad de los objetos, más evidente en líneas rectas (metamorfopsias)
- Percepción de una mancha negra fija en el campo visual central (escotoma)
- Alteración del tamaño de los objetos
- Confusión de colores, visión en blanco y negro (discromaptopsia)
- Formas “exudativas o húmedas” de DMAE: cuando la mácula se altera por la existencia de vasos anormales (neovasos), que crecen de manera desordenada, siendo incapaces de mantener el fluido, pudiendo aparecer hemorragias, inflamación…y finalmente cicatrización, decimos que estamos ante una DMAE “húmeda o exudativa”.
- Formas “secas o atróficas” de DMAE: cuando existe una degradación progresiva, de velocidad variable (aunque habitualmente es lenta) pudiendo llegar a la desaparición de amplias áreas de la mácula, decimos que estamos ante una DMAE “seca o atrófica”.
Las dos pueden ser graves y provocar pérdidas irreparables de visión, aunque de manera general, las formas “secas” son más lentas y en muchas ocasiones dejan tiempo, varios años, para que se establezcan mecanismos de adaptación que minimizan la incapacidad resultante. Las formas “húmedas” aunque son muy variables, son más rápidas e incapacitantes dejadas a su libre evolución, pudiendo provocar pérdidas de visión muy graves en meses.
TRATAMIENTO DEGENERACIÓN MACULAR EXUDATIVA O HÚMEDA
El objetivo del tratamiento de estas formas de DMAE es eliminar los agentes o factores que inducen el crecimiento de esos vasos anómalos que implican el desarrollo de esta enfermedad. Esto lo hacemos mediante la Terapia Intravítrea Antiangiogénica, que consiste en inyectar unos fármacos en el ojo para conseguir una concentración elevada del fármaco que permita un efecto máximo con mínimas repercusiones sistémicas.
Para que estos tratamientos sean eficaces, hemos de repetir el procedimiento con bastante frecuencia, siempre individualizando éste según la respuesta de cada paciente, teniendo como objetivo en primera instancia detener la progresión de esta enfermedad.
A fecha de hoy, los únicos fármacos que pueden ser utilizados, por seguridad, normativa y eficacia son: Ranibizumab (Lucentis®) y Aflibercept (Eylea)®. Otras moléculas están en fases de estudio preclínico, es decir, aún no pueden ser prescritas salvo en condiciones de Ensayo Clínico.
En casos muy seleccionados podemos emplear Terapia Fotodinámica, normalmente en combinación con la Terapia Antiangiogénica.
También, de manera excepcional, la cirugía puede ser de cierta utilidad, casi exclusivamente para el manejo de algunas complicaciones, aunque su uso se ha visto relegado casi a la excepción, por los resultados de la Terapia Antiangiogénica.
TRATAMIENTO DEGENERACIÓN MACULAR SECA O ATRÓFICA
A día de hoy no disponemos de ningún tratamiento que, de manera segura, haya demostrado eficacia para detener o regresar las formas atróficas. El control de los factores de riesgo y sobre todo las ayudas de baja visión pueden ser de gran utilidad en estos casos.
-
Síntomas
-
- La DMAE puede presentarse de muchas maneras, aunque típicamente produce una disminución de la visión central, desde sensación de niebla o borrosidad a deformidad de los objetos que le impide realizar actividades como lectura, escritura, marcar números de teléfono… No es capaz de identificar el detalle de los objetos. La forma de presentación es variada, pudiendo ser muy aguda en algunos casos o más larvada, insidiosa en otros, en función del tipo de degeneración. Síntomas habituales de la DMAE son:
- Deformidad de los objetos, más evidente en líneas rectas (metamorfopsias)
- Percepción de una mancha negra fija en el campo visual central (escotoma)
- Alteración del tamaño de los objetos
- Confusión de colores, visión en blanco y negro (discromaptopsia)
- La DMAE puede presentarse de muchas maneras, aunque típicamente produce una disminución de la visión central, desde sensación de niebla o borrosidad a deformidad de los objetos que le impide realizar actividades como lectura, escritura, marcar números de teléfono… No es capaz de identificar el detalle de los objetos. La forma de presentación es variada, pudiendo ser muy aguda en algunos casos o más larvada, insidiosa en otros, en función del tipo de degeneración. Síntomas habituales de la DMAE son:
-
Tipos de degeneración macular
-
- Formas “exudativas o húmedas” de DMAE: cuando la mácula se altera por la existencia de vasos anormales (neovasos), que crecen de manera desordenada, siendo incapaces de mantener el fluido, pudiendo aparecer hemorragias, inflamación…y finalmente cicatrización, decimos que estamos ante una DMAE “húmeda o exudativa”.
- Formas “secas o atróficas” de DMAE: cuando existe una degradación progresiva, de velocidad variable (aunque habitualmente es lenta) pudiendo llegar a la desaparición de amplias áreas de la mácula, decimos que estamos ante una DMAE “seca o atrófica”.
Las dos pueden ser graves y provocar pérdidas irreparables de visión, aunque de manera general, las formas “secas” son más lentas y en muchas ocasiones dejan tiempo, varios años, para que se establezcan mecanismos de adaptación que minimizan la incapacidad resultante. Las formas “húmedas” aunque son muy variables, son más rápidas e incapacitantes dejadas a su libre evolución, pudiendo provocar pérdidas de visión muy graves en meses.
-
Tratamiento
-
TRATAMIENTO DEGENERACIÓN MACULAR EXUDATIVA O HÚMEDA
El objetivo del tratamiento de estas formas de DMAE es eliminar los agentes o factores que inducen el crecimiento de esos vasos anómalos que implican el desarrollo de esta enfermedad. Esto lo hacemos mediante la Terapia Intravítrea Antiangiogénica, que consiste en inyectar unos fármacos en el ojo para conseguir una concentración elevada del fármaco que permita un efecto máximo con mínimas repercusiones sistémicas.
Para que estos tratamientos sean eficaces, hemos de repetir el procedimiento con bastante frecuencia, siempre individualizando éste según la respuesta de cada paciente, teniendo como objetivo en primera instancia detener la progresión de esta enfermedad.
A fecha de hoy, los únicos fármacos que pueden ser utilizados, por seguridad, normativa y eficacia son: Ranibizumab (Lucentis®) y Aflibercept (Eylea)®. Otras moléculas están en fases de estudio preclínico, es decir, aún no pueden ser prescritas salvo en condiciones de Ensayo Clínico.
En casos muy seleccionados podemos emplear Terapia Fotodinámica, normalmente en combinación con la Terapia Antiangiogénica.
También, de manera excepcional, la cirugía puede ser de cierta utilidad, casi exclusivamente para el manejo de algunas complicaciones, aunque su uso se ha visto relegado casi a la excepción, por los resultados de la Terapia Antiangiogénica.
TRATAMIENTO DEGENERACIÓN MACULAR SECA O ATRÓFICA
A día de hoy no disponemos de ningún tratamiento que, de manera segura, haya demostrado eficacia para detener o regresar las formas atróficas. El control de los factores de riesgo y sobre todo las ayudas de baja visión pueden ser de gran utilidad en estos casos.
Retinopatía diabética
La diabetes, en cualquiera de sus formas, es una alteración del metabolismo que implicará a medio o largo plazo una variación, especialmente de los vasos de pequeño calibre. Así la circulación de la retina y del riñón por sus características, son muy sensibles al impacto de la diabetes, y su alteración dará lugar a, en el caso de la retina, edema de la mácula, zonas de no profusión (riego) e isquemia, exudados… en definitiva, un cuadro inflamatorio que puede provocar daños irreparables si no se hace un control exhaustivo del metabolismo, de la glucemia, y de esta inflamación.
El grado de retinopatía diabética está relacionado con el control a largo plazo de la diabetes o con la predisposición de cada individuo a tener complicaciones vasculares graves.
EDEMA MACULAR
Cuando los daños en la circulación de la retina provocan una inflamación y por lo tanto daño en la mácula, la visión puede caer de manera importante, de forma que, si no se trata con prontitud, puede que no sea posible recuperar su función y por tanto la pérdida de agudeza visual sea irreversible.
PROLIFERACIÓN VASCULAR
Ocurre cuando hay zonas de isquemia, es decir, de no riego de la retina. Esta responde produciendo un de crecimiento vascular para suplir el déficit, y los vasos que pueden llegar a crecer lo hacen de manera desordenada, pudiendo generar sangrados e incluso desprendimiento de retina de difícil manejo (se da en casos muy agresivos o que no han sido correctamente manejados).
Son muy variados, y sobre todo dependientes de la presencia de edema macular que es lo que determinará caída o no de la visión. Puede aparecer visión borrosa, manchas dispersas o muy densas en el campo visual, distorsión de la imagen y, en casos más graves, incluso la pérdida completa de manera brusca de la visión.
En ocasiones hay daños graves en la retina que no son percibidos por tener la mácula en condiciones razonables, por eso es importante revisarse con frecuencia a pesar de ver bien.
En los últimos años ha evolucionado en gran medida el manejo de la retinopatía diabética y aún más el del edema macular diabético. El empleo de los fármacos intravítreos, tanto los antiangiogénicos como los corticoides de liberación lenta han sido claves para disminuir lo que durante años fue la fotocoagulación láser de la retina. Actualmente, el empleo de estos fármacos inyectados en el interior del globo ocular, en ocasiones combinados con el láser, permite conservar en casos seleccionados la visión.
Si el caso reúne las características adecuadas (como por ejemplo tracción, hemovítreo o roturas de la retina con o sin desprendimiento de retina) puede ser necesaria cirugía, denominada vitrectomía pars plana.
-
Causas
-
EDEMA MACULAR
Cuando los daños en la circulación de la retina provocan una inflamación y por lo tanto daño en la mácula, la visión puede caer de manera importante, de forma que, si no se trata con prontitud, puede que no sea posible recuperar su función y por tanto la pérdida de agudeza visual sea irreversible.
PROLIFERACIÓN VASCULAR
Ocurre cuando hay zonas de isquemia, es decir, de no riego de la retina. Esta responde produciendo un de crecimiento vascular para suplir el déficit, y los vasos que pueden llegar a crecer lo hacen de manera desordenada, pudiendo generar sangrados e incluso desprendimiento de retina de difícil manejo (se da en casos muy agresivos o que no han sido correctamente manejados).
-
Síntomas
-
Son muy variados, y sobre todo dependientes de la presencia de edema macular que es lo que determinará caída o no de la visión. Puede aparecer visión borrosa, manchas dispersas o muy densas en el campo visual, distorsión de la imagen y, en casos más graves, incluso la pérdida completa de manera brusca de la visión.
En ocasiones hay daños graves en la retina que no son percibidos por tener la mácula en condiciones razonables, por eso es importante revisarse con frecuencia a pesar de ver bien.
-
Tratamiento
-
En los últimos años ha evolucionado en gran medida el manejo de la retinopatía diabética y aún más el del edema macular diabético. El empleo de los fármacos intravítreos, tanto los antiangiogénicos como los corticoides de liberación lenta han sido claves para disminuir lo que durante años fue la fotocoagulación láser de la retina. Actualmente, el empleo de estos fármacos inyectados en el interior del globo ocular, en ocasiones combinados con el láser, permite conservar en casos seleccionados la visión.
Si el caso reúne las características adecuadas (como por ejemplo tracción, hemovítreo o roturas de la retina con o sin desprendimiento de retina) puede ser necesaria cirugía, denominada vitrectomía pars plana.
Agujero macular
El agujero macular se refiere a la rotura de la fóvea, que es donde tenemos la mayor concentración de fotorreceptores y el punto más delgado y frágil de la retina.
Consideramos los agujeros maculares una patología de la interfase vítreo-retina. El vítreo es un gel que al nacimiento y en condiciones normales es homogéneo, transparente y adherido a toda la superficie de la retina. Con el tiempo se produce una degradación fisiológica llegando a liberarse de las uniones a la retina, dejando para el final las más consistentes, entre ellas la unión a la fóvea y al nervio óptico.
Bien por la degradación natural y tracción del vítreo sobre esa fóvea o por movimientos bruscos como traumatismos, desaceraciones bruscas (accidentes…), inflamaciones, o incluso en el contexto de otras patologías como un desprendimiento de retina, puede ocurrir que no sólo se libere el vítreo en ese punto si no que también se rompa la fóvea, produciéndose un agujero macular.
La forma de presentación es muy variada, desde distorsión de los objetos cuando sólo hay tracción y deformidad de la mácula, hasta una mancha fija en la zona central del campo visual, que puede ser tanto más grande e incapacitante como el tamaño y tiempo de evolución del agujero.
El tratamiento del agujero macular es quirúrgico. La cirugía consiste en eliminar el gel vítreo, sus adherencias restantes y liberar la capa más interna de la retina para aumentar su elasticidad y permitir la unión de los bordes del agujero. Puede ser necesario el empleo de gases que aseguren el cierre con o sin un posicionamiento específico que indicará el cirujano.
La recuperación visual dependerá de la técnica quirúrgica, pero será determinante el tamaño y la cronicidad de la lesión. No debe demorarse el tratamiento.
-
Causas
-
Consideramos los agujeros maculares una patología de la interfase vítreo-retina. El vítreo es un gel que al nacimiento y en condiciones normales es homogéneo, transparente y adherido a toda la superficie de la retina. Con el tiempo se produce una degradación fisiológica llegando a liberarse de las uniones a la retina, dejando para el final las más consistentes, entre ellas la unión a la fóvea y al nervio óptico.
Bien por la degradación natural y tracción del vítreo sobre esa fóvea o por movimientos bruscos como traumatismos, desaceraciones bruscas (accidentes…), inflamaciones, o incluso en el contexto de otras patologías como un desprendimiento de retina, puede ocurrir que no sólo se libere el vítreo en ese punto si no que también se rompa la fóvea, produciéndose un agujero macular.
-
Síntomas
-
La forma de presentación es muy variada, desde distorsión de los objetos cuando sólo hay tracción y deformidad de la mácula, hasta una mancha fija en la zona central del campo visual, que puede ser tanto más grande e incapacitante como el tamaño y tiempo de evolución del agujero.
-
Tratamiento
-
El tratamiento del agujero macular es quirúrgico. La cirugía consiste en eliminar el gel vítreo, sus adherencias restantes y liberar la capa más interna de la retina para aumentar su elasticidad y permitir la unión de los bordes del agujero. Puede ser necesario el empleo de gases que aseguren el cierre con o sin un posicionamiento específico que indicará el cirujano.
La recuperación visual dependerá de la técnica quirúrgica, pero será determinante el tamaño y la cronicidad de la lesión. No debe demorarse el tratamiento.
Nuestros Especialistas
Dr. Juan Donate